La psychose débutante

La crainte est que ces troubles puissent évoluer vers un trouble chronique tel que la schizophrénie ou un trouble bipolaire (1).

L’intérêt pour les phases précoces de la psychose (« psychose débutante ») a été récemment amplifié du fait de 3 observations : 

Plutôt que de considérer la schizophrénie comme un état statique, la vision actuelle est de la considérer comme la dernière étape d’une série de stades pouvant être divisés en six :

Dans une vision prospective, l’évolution n’est en rien inéluctable et le passage d’un stade à un autre ne concerne qu’une partie des individus. Pour marquer cette incertitude, le terme d’état mental à risque ou de Ultra Haut Risque (UHR) a été proposé pour désigner les personnes qui présentent des symptômes (potentiellement) prodromiques (c'est-à-dire avec des symptômes psychotiques atténués). Les états mentaux à risque n’évoluent que dans environ 36 % des cas vers un premier épisode psychotique (PEP) pour une durée de trente-six mois (2), on parle alors de transition psychotique. De même, les patients présentant un PEP n'évolueront pas tous vers une schizophrénie, certains verront les symptômes disparaître, d'autres verront un trouble bipolaire ou schizo-affectif apparaître.  

Quand un patient présente un trouble schizophrénique constitué, il est retrouvé qu'un tiers d'entre eux sera en rémission durable: reprise d'une vie sociale, professionnelle et affective. Chez les autres, la maladie persiste dans le temps avec des symptômes à peu près contrôlés grâce à un suivi médical, mais avec des rechutes possibles.  

Le psychiatre Gerd Huber définit les symptômes de base comme des perturbations subtiles, subjectives, vécues par le patient et qui affectent de nombreux domaines de fonctionnement (compréhension, pensée, tolérance au stress...)(3–5). Ces expériences ne sont pas encore observables par le clinicien mais déjà ressenties par les patients comme les premières expériences annonciatrices d'un changement éminemment subjectif de la perception de Soi et de l'environnement (cf tableau ci-dessous). Elles sont perçues comme provenant de soi-même et non du monde extérieur. Elles sont dites de base car elles seraient les premiers symptômes ressentis par les patients atteints de schizophrénie à partir desquelles les symptômes positifs se développeraient. Leur évaluation est facilitée par la BSABS (Bonn Scale Assessment for Basic Symptoms) (4,6) et la SPI-A (the Schizophrenia Proneness Instrument, Adult-version) (7).

Le taux de conversion de ces sujets est inférieur à 1% à un an alors qu’il est de 48% à quatre ans. Le repérage de ces symptômes pourrait permettre de proposer des prises en charge thérapeutiques précoces et spécifiques (5,7).

L’utilisation d’échelles standardisées, telle que la CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk Mental States) (8), peut être utile pour évaluer ces symptômes, leur fréquence, et leur sévérité. La CAARMS recherche la présence de troubles du contenu de la pensée (pensées insérées, idées de référence, etc.), d’idées non bizarres (persécution, mégalomanie, etc.), d’anomalies de la perception (audition, vision, etc.) et désorganisation du discours. Il faut que le fonctionnement social et/ou scolaire/professionnel soit perturbé en association à la présence de symptômes psychotiques atténués pour parler d’UHR.

On parle d’état mental à risque dans une vision prospective du tableau et de symptômes prodromiques dans une vision rétrospective. 

Il se caractérise par une symptomatologie positive, à savoir des idées délirantes ou des hallucinations, qui peut s’associer à une variété d’autres signes cliniques tels que des symptômes négatifs (émoussement affectif, repli social, anhédonie, avolition, apathie...), une désorganisation de la pensée et/ou du comportement, des troubles cognitifs (mémoire, attention, fonctions exécutives (9), des troubles thymiques (dépression, manie, labilité émotionnelle,…) ainsi qu’un déclin fonctionnel important dans de nombreux domaines de la vie (10). La survenue d’un PEP entraîne une véritable rupture dans la vie du sujet du fait de l’expérience traumatisante qu’il représente (11), impactant fortement son insertion scolaire/professionnelle et sociale (désocialisation suite à ces troubles) et s’accompagnant de prise de risques (12–15).

Sous ce seuil, les personnes sont considérées comme ayant un état mental à risque. 

Il survient généralement à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte avec un âge médian autour de 22 ans (16). Il concerne autant les hommes que les femmes et touche tous les niveaux socio-économiques.

Dans d’autres cas, il peut évoluer vers une forme chronique. Près de 60% des cas rempliront à terme les critères d’un trouble schizophrénique, et 14% les critères d’un trouble du spectre de la schizophrénie (incluant le trouble schizo-affectif). Le 1/4 restant se partage entre les troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques (dépression ou trouble bipolaire), et les autres psychoses (17).

De nombreuses comorbidités ont été retrouvées chez les patients présentant un PEP : 

Ainsi, devant l’hétérogénéité des présentations cliniques, une évaluation approfondie et des prises en charge personnalisées englobant l’ensemble de la problématique des patients apparaissent nécessaires. 

Il s’agit de trouver un nouvel équilibre au quotidien : accompagnée par les professionnels de santé, la personne va apprendre à identifier les situations à risque et à mieux se connaître pour tenter d’éviter les rechutes. Ce nouvel équilibre mobilise ses forces et ses ressources tout en tenant compte des symptômes et de la maladie, pour lui permettre de conserver une qualité de vie satisfaisante.

Le rétablissement n’a pas de durée prédéfinie et peut évoluer vers une stabilisation clinique ou vers la survenue d’un nouvel épisode psychiatrique. Dans tous les cas, un accompagnement par des professionnels de santé est indispensable au cours de cette période pour surveiller l’évolution des symptômes et apprendre à mieux connaître la maladie.